고환암은 전체 종양의 1~2%를 차지하고 있으며 15~35세의 남성에서 가장 흔한 악성 종양입니다. 근래엔 영상진단 및 종양표지자의 발전과 효과적인 치료법(화학요법 및 수술기법)의 발전으로 생존률이 향상되고 있습니다. 병리학적으로 고환암은 크게 종자세포암과 비종자세포암으로 대별하며 각각 90~95% 및 5%의 빈도를 차지하고 있습니다. 종자세포암은 생식세포종과 비생식세포종으로 나누며 비생식세포종에는 배아암종, 기형종, 융모막암종, 난황주머니종양과 2가지 이상의 세포가 혼합된 혼합종자세포암으로 분류합니다. 종자세포암 중 생식세포종이 40%, 비생식세포종성 종자세포암이 60%를 차지합니다.
 
 
01. 조직학적 분류
① 생식세포종(Seminoma)
종자세포암 중 35%를 차지하며 30~40대에 흔히 발생합니다. 크게 전형적(85%), 정모세포성(2~12%), 역형성(5~10%) 생식세포종으로 구분합니다.
② 배아암종(Embryonal carcinoma)
종자세포암의 20%를 차지하며 주로 20~30대에 주로 발생하며 생식세포종에 비해 악성이고 치사율도 높습니다. 1/3에서는 전이된 상태로 발견되기도 합니다.
③ 난황주머니종양(Yolk sac tumor)
내배엽굴종양 또는 영아형 배아암종이라고도 불리며 4개월~3세에 발생하며 이 시기에 발생하는 고환종양 중 80%를 차지합니다. 소아에서 발병할 경우 예후는 좋습니다.
④ 기형종(Teratoma)
종자세포암의 5%를 차지하며 소아와 성인에서 모두 관찰되며 성숙형과 미성숙형으로 나뉩니다.
⑤ 융모막암종(Choriocarcinoma)
종자세포암의 1%미만을 차지하며 임상적으로 악성도가 대단히 높은 종양입니다. 젋은 연령(24~26세)에서 폐 및 뇌의 혈행전이암으로 발생하며 흔히 심한 출혈을 동반합니다.
⑥ 혼합종자세포종양(Mixed germ cell tumor)
대부분 기형종과 배아암종이 혼합된 경우가 많으며 치료는 비생식세포종성 종자세포암에 준해서 치료합니다.
⑦ 고환상피내암(Testicular carcinoma in situ)
정모세포성 생식세포종을 제외한 모든 종류의 종자세포암의 전구병변으로 여겨지고 있으나 0.8%의 낮은 발생률로 인해 임상적 중요성이나 조기발견에 있어서 확립된 것이 없습니다. 치료하지 않을 경우 50%에서 악성 고환종양으로 진행되며 반대쪽에 고환종양이 있는 환자, 잠복고환증의 과거력이 있는 경우, 고환외 종자세포암을 가지고 있는 경우, 불임남성 등의 고위험군에서 선별검사가 추천됩니다. 치료는 연령과 양측성 여부에 따라 달라집니다.
02. 역학
고환암의 호발 연령은 3연령군으로 10세 미만의 소아에서는 난황주머니종양 및 기형종이 대부분이며 사춘기 후반부터 20~40세에서는 생식세포종, 배아암종, 기형종 및 융모막암종이 주로 발생하며 50세 이상에서는 악성림프종이 주로 발생합니다. 상류사 회계층이 하류사회계층에 비해 2배 많이 발생하며 오른쪽 고환이 왼쪽 고환에 비해 발생수가 약간 높으며 2~3%에서 양쪽에 발생합니다.
03. 원인
명확히 밝혀진 것은 없으나 선천원인 중 잠복고환증이 가장 흔하며 고환암 환자 중 7~10%가 잠복고환증의 과거력이 있으며 후천원인으론 외상, 임신중 여성호르몬투여, 고환위축을 유발하는 화학물질, 볼거리 바이러스 감염 등입니다.
04. 전이
고환암은 혈행 및 림프를 통한 전이가 먼저 일어납니다. 조기에 혈행전이를 하는 융모막암종을 제외한 대부분의 고환암은 림프절을 통해 전이가 일어납니다.
05. 병기
고환암의 병기(1997년 TNM분류)
TNM병기
정의
종양(T)
TX
원발종양이 평가되어 있지 않을 때
T0
원발종양이 보이지 않음
Tis
정세관내에 국한됨(CIS)
T1
고환과 부고환 내에 국한되어 있고 혈관 침범은 없음
T2
백막을 넘었거나 혈관 침범됨
T3
정삭 침범됨
T4
음낭 침범됨
림프절전이(N)
NX
림프절 전이 유무가 평가되어 있지 않을 때
N0
림프절 전이 없음
N1
크기가 2㎝이하이고 5개 이하의 림프절 전이
N2
크기가 2㎝ 초과 5㎝미만이고, 5개 초과의 림프절 전이
N3
크기가 5㎝초과의 림프절 침범
원격전이(M)
MX
원격전이 유무가 평가되어 있지 않을 때
M0
전이가 없는 경우
M1
원격전이가 있는 경우
혈청종양표지자(S)
S0
혈청종양표지자가 정상범위임
S1
LDH가 정상의 1.5배 미만이고 hCG 5000mIU/㎖미만이고
AFP가 1000ng/㎖미만임
S2
LDH가 정상의 1.5~10배이거나 hCG 5000~50000mIU/㎖ dl이거나
AFP가 1000~10000ng/㎖임
S3
LDH가 정상의 10배를 초과하거나 hCG 50000mIU/㎖를 초과하거나
AFP가 10000ng/㎖을 초과함
병기 I
TNM
IA
T1
N0
M0
S0
IB
T2
N0
M0
S0
T3
N0
M0
S0
T4
N0
M0
S0
IS
Tany
N0
M0
Sany
병기 II
TNM
IIA
Tany
N1
M0
S0
Tany
N1
M0
S1
IIB
Tany
N2
M0
S0
Tany
N2
M0
S1
IIC
Tany
N3
M0
S0
Tany
N3
M0
S1
병기 III
TNM
IIIA
Tany
Nany
M1
S0
IIIB
Tany
Nany
M0
S2
IIIC
Tany
Nany
M1
S3
06. 증상 및 소견
고환암의 가장 흔한 증상은 고환이 통증 없이 커지며 딱딱한 결절이 만져집니다. 대개 대수롭게 여기지 않아 인지 후에도 치료가 늦어지는 경우가 있으며 치료지연이 전이의 주된 원인입니다. 10%에서는 고환내 출혈이나 경색으로 고환통을 호소하기도 합니다. 전이로 인한 증상 중 후복막림프절 전이로 인한 요통이 가장 흔한 증상입니다. 종자세포암의 5%에서는 여성형 유방증이 나타날 수 있으며 폐전이시 기침, 객혈이 나타나기도 합니다.
07. 진단
① 진찰
음낭 종물의 압통이 없는지 확인해야 하며 음낭투과도검사를 통해 음낭수종과의 감별이 중요합니다.
② 영상진단
① 초음파검사
환과 부고환의 질환 여부 및 음낭수종의 감별에 유용한 검사입니다.
② 가슴단순촬영 및 전산화단층촬영
고환암은 폐나 종격동에 전이가 호발하므로 가슴단순촬영이 필요하며 후복막림프절 침범의 평가, 항암화학요법에 대한 치료반응평가를 위해 전산화단층촬영을 시행해야합니다.
③ 혈청종양표지자
① 혈청 알파태아단백(AFP)
고환암 중 비생식세포종성 종자세포암의 약 75%에서 상승합니다. 5~7일의 반 감기를 고려하여 근치고환절제술 후 병기 판정 및 화학요법의 반응 여부를 확인할 수 있습니다.
② 혈청 human chorionic gonadotropin(hCG)
비생식세포종성 종자세포암인 융모막암종에서 100%, 배아암종 60%, 난황주머니종 25%, 기형종 25%에서 생성되며 순수 생식세포종에서도 5~10%가량 상승할 수 있습니다.
③ 혈청 lactic dehydrogenase(LDH)
생식세포종에서 70%, 비생식세포종성 종자세포암에서 60%정도의 양성반응을 보입니다.
단, 고환종양의 10~15%에선 혈청종양표지자가 정상범위를 나타냅니다. 근치고환 절제술 이후 혈청종양표지자가 정상범위로 떨어지지 않으면 일반적으로 전이가 있음을 의미하므로 추가적 화학요법이 필요함을 알 수 있습니다.
08. 감별진단
음낭수종, 부고환염, 서혜부탈장, 정계정맥류, 부고환결핵, 고환염전 등을 감별해야합니다.
09. 치료
생식세포종의 경우 근치적 고환절제술과 방사선 치료를 시행할 경우 병기 I의 5년 생존률은 98%, 병기 II의 5년 생존률은 92~94%에 달합니다. 높은 병기의 생식세포 종은 5년 생존률이 35~75%로 낮아집니다. 비생식세포종성 종자세포암은 병기 I의 경우 근치적 고환절제술과 후복막림프절절제술을 시행한 경우 96~100%의 생존률을 나타내며 적은 크기의 병기 II의 경우 95% 이상의 치유율을 나타냅니다.
① 생식세포종의 치료
생식세포종의 65~85%는 고환에 국한되어 있으며 방사선 치료에 감수성이 매우 높습니다. 낮은 병기에서는 방사선 치료를, 높은 병기에서는 cisplatin을 중심으로 하는 화학요법을 시행합니다. 병기 I의 생식세포종은 근치고환절제술 후 대동맥 주위 림프절에 예방적 방사선치료가 표준치료이며 95%의 5년 생존률을 나타냅니다. 방사선 치료 후 재발은 3~5%입니다. 병기 IIA-IIB 생식세포종은 근치고 환절제술 후 대동맥주위 및 골반림프절 방사선 치료로 70~92%의 5년 생존률을 나타냅니다. 병기 IIC나 III 생식세포종은 cisplatin을 중심으로한 병용화학요법을 시행합니다.
② 비생식세포종성 종자세포암의 치료
후복막림프절전이가 경미한 경우 후복막림프절절제술(retroperitoneal lymph node dissection: RPLND) 후 병리학적 병기에 따라 병용화학요법을 시행하고, 후복막림프절절제술의 광범위한 전이가 있는 경우 병용화학요법을 먼저시행하고 잔존 종물을 수술하는 것이 치료방법입니다. 병기 I 비생식세포종성 종자세포암은 후복막림프절절제술을 시행하는 방법, 감시 중 재발된 경우 화학요법을 시행하는 방법, 처음부터 화학요법을 시행하는 방법이 있으며 치료 방법 모두 95%이상의 완치율을 보입니다. 최근에는 신경보존 후복막림프절절제술의 도입으로 사정 장애를 방지할 수 있습니다. 근치적 고환절제술 후 추적검사시 재발률은 25~30% 정도로 보고되고 있습니다. 병기 IIA, IIB 비생식세포종성 종자세포암은 종양의 크기가 적은 병기 IIA에 관해서는 병기 I의 치료로 95%이상의 치유율을 보이며 유럽에서는 화학요법을 미국에서는 변형 신경보존 후복막림프절제술로 치료하는 편입니다. 병기 IIC, III 비생식세포종성 종자세포암은 cisplatin을 기본으로한 병용화학요법이 이용됩니다.
10. 예후
고환암의 병리학적 분류와 병기, 종양표지자 반응에 따라 치료방침이 달라지게 됩니다. 원발병변의 근치고환절제술을 시행한 후 병리조직학적 진단을 하고 종양표지자 및 전산화단층촬영 등의 영상진단으로 병기를 결정합니다.
 
 
치료는 수술적인 방법입니다. 일부 의원에서는 주사기로 물만 빼는 데 이는 근본적인 치료가 아니라 임시로 음낭수종의 크기를 줄여주는 것 외에는 효과가 없습니다. 교통성 음낭수종은 서혜부로 절개하고 뱃속과 연결된 길을 막아 주어야 하고 비교통성 음낭수종은 음낭으로 절개하여 물주머니를 제거해야 합니다.
① 라이디히세포종양(Leydig cell tumor)
고환암의 1~3%를 차지하며 비종자세포암 중 가장 흔합니다. 5~9, 25~35세에 많이 나타나며 5~10%에서는 양쪽에서 발견됩니다. 근치적 고환절제술로 치료합니다.
② 버팀세포종양(Sertoli cell tumor)
고환암의 1%에 해당하며 1세 전후의 연령과 20~45세에서 호발하며 10%에서 악성을 나타냅니다. 소아에서는 흔히 남성화를 나타내며 30%에서 여성형유방증을 보입니다.
③ 생식샘모세포종(Gonadoblastoma)
고환암의 0.5%이며 대부분 30세 이하에서 발생합니다. 근치적 고환절제술이 일차적 치료방법이며 50%에서 양쪽으로 종양이 발생하므로 반대쪽 고환절제술도 바람직한 방법이며 예후는 좋은 것으로 알려져 있습니다.