신청자 제출서류
환자 본인 본인 신분증
친족 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속
  • 신청자의 신분증
  • 환자의 신분증
  • 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
  • 환자의 자필 동의서
지정 대리인 형제자매, 며느리, 사위, 지인, 보험회사
  • 신청자의 신분증
  • 환자의 신분증 사본
  • 환자의 자필 동의서
  • 환자의 자필 위임장
  • ※ 사망, 의식불명등 환자의 동의를 못 받는 경우에는 친족만 수령 가능함.
  • ※ 만 14세 이상 ~ 17세 미만 : 환자 신분증 사본은 제외 (학생증 등 제시 가능)
  • ※ 만 14세 미만 : 환자의 법정대리인이 환자를 대신함. (법정대리인의 신분증, 관계확인서류 제출)
  • 골드만비뇨기과 의무기록 사본발급 신청서
  • 진료기록열람 및 사본발급 위임장 동의서